Mastektomia - całkowite usunięcie piersi

Mastektomia całkowita, czyli amputacja piersi, to radykalna operacja raka piersi. Polega ona na usunięciu całego gruczołu piersiowego, zazwyczaj razem z brodawką i jej otoczką. W zależności od stopnia zaawansowanie nowotworu, jego cech histologicznych (mikroskopowych), wykonuje się kilka różnych rodzajów amputacji.
 

Amputacja prosta

Jest to usunięcie piersi wraz z powięzią (błoną pokrywającą mięsień) mięśnia piersiowego większego, który znajduje się pod gruczołem piersiowym, ale z pozostawieniem samego mięśnia. Można ją połączyć z procedurą węzła wartowniczego, jeśli mamy do czynienia z wczesnym rakiem inwazyjnym. Wskazaniem do wykonania tego typu zabiegu są:

• rak wewnątrzprzewodowy wieloogniskowy (czyli nowotwór, który nie jest ograniczony do jednego ogniska),
• nawrót po operacji oszczędzającej, czyli po wycięciu samego guza, z oszczędzeniem piersi; nazywamy to „operacją ratującą”,
• zaawansowany nowotwór, o dużych rozmiarach i z przerzutami. Jest to wtedy operacja  paliatywna, czyli pozwalająca polepszyć jakość życia chorej.

W zależności od zakresu, w jakim usuwana jest skóra piersi, prostą amputację piersi dzielimy na kilka typów:

• tradycyjna - oprócz samego gruczołu, usuwana jest skóra wraz z brodawką i otoczką. Jest to najczęściej wykonywany typ mastektomii. Jeśli pacjentka nie życzy sobie jednoczesnej rekonstrukcji piersi lub wykonanie jej jest niemożliwe, to w miejscu po usunięciu piersi pozostaje płaska, poprzeczna blizna o długości ok. 20 cm;
• z oszczędzeniem skóry - usunięty cały gruczoł piersiowy oraz brodawka wraz z otoczką, oszczędzona jest pozostała skóra pokrywająca pierś. Chirurg wykonuje okrężne cięcie wokół brodawki;
• z oszczędzeniem brodawki - nacięcie wykonywane jest wokół brodawki, otoczka pozostaje nienaruszona;
• z całkowitym oszczędzeniem skóry (mastektomia podskórna) - nacięcie wykonywane jest pod piersią lub wokół brodawki.

Aby możliwe i bezpieczne było pozostawienie skóry piersi, część chirurgów uważa, że guz nie może mieć wymiarów większych niż 2 cm i powinien być oddalony o co najmniej 2 cm od brodawki. Zazwyczaj operacje oszczędzające skórę połączone są z natychmiastową rekonstrukcją piersi. Dzięki temu pacjentka unika przykrego doświadczenia braku piersi.

Odtworzenie sztucznego gruczołu jest też w tej metodzie prostsze, bo chirurg dysponuje od razu „luźnym” płatem skóry, gotowym do wykorzystania poprzez wszczepienie pod niego implantu. Nie trzeba zatem specjalnie rozciągać skóry. Z zabiegami tego typu wiąże się nieznacznie zwiększone ryzyko nawrotu choroby nowotworowej. Zwykle wybierane są w przypadku jeszcze zdrowych kobiet, u których rak piersi występował w rodzinie i które mają mutacje genetyczne, predysponujące do tego nowotworu (mastektomia profilaktyczna, zapobiegająca wystąpieniu raka).

Amputacja radykalna (metodą Halsteda)

Ten rodzaj mastektomii wykonuje się obecnie rzadko, za to bardzo popularny był w przeszłości. Podczas mastektomii radykalnej usunięta zostaje cała pierś, węzły chłonne pachowe oraz mięsień piersiowy większy, znajdujący się pod chorą piersią. Jedynym wskazaniem do tego zabiegu jest dziś naciekanie przez guz nowotworowy mięśnia piersiowego większego.

Mastektomia radykalna zmodyfikowana

Jest to najczęściej obecnie wykonywany rodzaj mastektomii. Wyróżniamy tu dwie metody:

• metoda Maddena - usunięcie gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego (ale z oszczędzeniem samego mięśnia) i węzłami chłonnymi pachowymi;
• metoda Pateya - jak wyżej, plus usunięcie mięśnia piersiowego mniejszego (co daje lepszy dostęp do węzłów chłonnych, znajdujących się pod tym mięśniem).

Mastektomia radykalna zmodyfikowana wyparła we współczesnej onkologii prawie całkowicie stosowaną wcześniej powszechnie amputację radykalną. Wskazaniem do tego rodzaju amputacji jest rak naciekający, który nie dał jeszcze przerzutów odległych (czyli rak w I lub II stopniu zaawansowania). Nie jest możliwe przeprowadzenie tego rodzaju zabiegu, jeśli stwierdzono:

• przerzuty odległe (np. w płucach czy mózgu; przerzutami odległymi nie są ogniska naciekania tkanek bezpośrednio sąsiadujących z piersią) lub do węzłów chłonnych zamostkowych,
• gdy guz ma ponad 5 cm średnicy,
• gdy guz charakteryzuje się szybkim wzrostem,
• gdy guzowi towarzyszy obrzęk ramienia,
• wyraźnie wyczuwalny pakiet węzłów chłonnych.

Jeśli guz jest duży, nacieka struktury ściany klatki piersiowej lub skóry, to przed operacją lekarz może zdecydować o przeprowadzeniu chemioterapii i/lub radioterapii.


Bibliografia

Jeziorski A., Szawłowski A., Towpik E., Chirurgia onkologiczna - tom 1-4, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3719-7
Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5