Metody przeprowadzania rekonstrukcji piersi

Rekonstrukcja piersi to integralna część chirurgicznego leczenia raka piersi, jeśli wykonano mastektomię całkowitą. W przypadku, gdy rozważana jest mastektomia profilaktyczna (u kobiety, która jest nosicielką mutacji genowej silnie predysponującej do raka piersi), rekonstrukcja piersi stanowi wręcz centralny punkt dyskusji o operacji. Jakie są metody rekonstrukcji piersi i co warto o nich wiedzieć?
 

Metody odtwarzania piersi:

• rekonstrukcja z użyciem implantu (endoprotezy),
• rekonstrukcja z użyciem autologicznego (czyli pochodzącego z własnego ciała) płata skórno-mięśniowego,
• kombinacja obu powyższych.

Operację odtwórczą można przeprowadzić od razu po mastektomii lub odwlec w czasie do momentu, gdy całkowicie zakończone zostanie leczenie onkologiczne.

Rekonstrukcja z użyciem implantu (endoprotezy)

Implanty piersi, czyli inaczej endoprotezy piersi, są to „poduszeczki” wypełnione żelem silikonowym (częściej) lub solą fizjologiczną. Operacja wszczepienia implantu może być wykonana w ramach jednego zabiegu z mastektomią lub w ramach procedury dwuetapowej. Pierwsza możliwość występuje tylko w dwóch przypadkach: gdy pierś, którą chcemy zrekonstruować, jest niewielkich rozmiarów, lub jeśli wykonano tzw. mastektomię podskórną, z zaoszczędzeniem całej skóry pokrywającej pierś (np. w ramach mastektomii profilaktycznej). Gdy chirurg usuwa z powodu raka małą pierś wraz ze skórą, może wszczepić od razu endoprotezę pod mięsień piersiowy większy. Ponieważ używany w tym wypadku implant piersi jest również niewielkich rozmiarów, skóra pozostała po mastektomii bez problemu rozciągnie się na nim, bez nadmiernego naprężania.

Podobnie w przypadku mastektomii podskórnej, ilość skóry będzie zawsze wystarczająca do pokrycia endoprotezy, ponieważ usunięto jedynie tkankę gruczołową, z zaoszczędzeniem powłoki (implanty piersi umieszczane są dokładnie w miejsce tkanki piersi pod skórę). Częściej jednak w przypadku podjęcia decyzji o wszczepieniu implantu jako metodzie rekonstrukcji piersi, konieczna jest procedura dwuetapowa, z użyciem tzw. ekspandera tkankowego.

Ekspander, inaczej rozprężacz, to rodzaj woreczka. Wszczepianie ekspandera odbywa się w ramach pierwszego etapu rekonstrukcji piersi. Ma on za zadanie wytworzyć lożę dla implantu, gdy po operacji pozostało, mówiąc kolokwialnie, zbyt mało skóry. Do ekspandera wstrzykuje się fizjologiczny roztwór piersi, stopniowo, przez kilka miesięcy, w odstępach 1-2- tygodniowych. Skóra pokrywająca miejsce po mastektomii w ten sposób powoli rozciąga się, podobnie jak to ma miejsce na brzuchu kobiety ciężarnej. Gdy osiągnięta zostanie odpowiednia objętość ekspandera (rozmiar piersi ma być wtedy nieco większy niż docelowy), chirurg wykonuje drugą operację: usunięcie ekspandera i wszczepienie implantu.

Alternatywą jest użycie nowego typu ekspanderów, tzw. ekspanderów Beckera. Ten typ rozprężaczy łączy w sobie cechy zwykłego ekspandera i silikonowej endoprotezy. Ekspander Beckera składa się z dwóch komór: zewnętrznej, wypełnionej żelem silikonowym, i wewnętrznej, wyjściowo pustej i wypełnianej stopniowo roztworem soli. Dzięki zastosowaniu tego typu urządzenia, nie jest konieczne wykonywanie dwóch operacji. Po wypełnieniu ekspandera do pożądanej wielkości, po prostu usuwa się zastawkę (port), przez który wstrzykiwano płyn, bez potrzeby wykonywania ponownej operacji usunięcie urządzenia i wszczepienia protezy.

Rekonstrukcja z użyciem autologicznego płata skórno-mięśniowego

Ten typ rekonstrukcji piersi nie wymaga wszczepiania ciała obcego, jakim jest implant, ani wykonywania operacji w dwóch etapach. Dzięki temu możliwe jest uniknięcie dość częstego i trudnego w leczeniu powikłania, jakim jest przykurcz torebkowy, a także szybsze uzyskanie pożądanego efektu. Ponieważ używana jest tkanka autologiczna, czyli własna, zazwyczaj efektem jest pierś wyglądająca bardziej naturalnie niż w przypadku wszczepienia endoprotezy.

W tej metodzie rekonstrukcji piersi wykorzystuje się przeszczepy (płaty) tkanki z dwóch mięśni: z mięśnia prostego brzucha (w skrócie TRAM, od ang. transverse rectus abdominis myocutaneous flap) lub z mięśnia najszerszego grzbietu (lat flap, od łac. musculus latissimus dorsi). Zazwyczaj przeszczepu dokonuje się łącznie ze skórą i tkanką tłuszczową. Przeszczepiany płat może być uszypułowany, czyli połączony z miejscem, z którego pochodzi, lub wolny. W pierwszym przypadku unaczynienie przeszczepianej tkanki pozostaje takie samo, jak w miejscu, z którego ją pobrano. Jeśli natomiast płat mięśniowo-skórny zostaje całkowicie „odcięty” od miejsca dawczego, to konieczne jest wytworzenie nowego unaczynienia z pomocą mikrochirurgii.

Zagrożenie związane z pobraniem części mięśni nie jest duże, ale trzeba liczyć się z możliwością wystąpienia przepukliny brzusznej (w przypadku TRAM) lub upośledzenia ruchomości ramienia (w przypadku płata z mięśnia najszerszego grzbietu), wymagającym leczenia rehabilitacyjnego. Operacja piersi z użyciem płata autologicznego trwa też dłużej niż wszczepienie endoprotezy (kilka godzin) i wymaga dłuższego pobytu w szpitalu w ramach regeneracji po zabiegu.

Połączenie dwóch głównych metod rekonstrukcji

Największym problemem przy wykorzystaniu techniki ekspandera jest rodzaj tkanek pokrywających implant od zewnątrz. Często jedyną dostępną tkanką jest bowiem cienka warstwa skóry i mięśnia z tkanką podskórną. W takiej sytuacji istnieje duża szansa wytworzenia się z czasem przykurczu torebkowego, będącego poważną komplikacją po protezowaniu piersi. Pokrycie implantu dostateczną warstwą ukrwionej, miękkiej tkanki, zmniejsza szansę na rozwój przykurczu torebkowego i ułatwia przewidzenie przyszłego kształtu piersi. Do tego celu użyć można fragmentu mięśnia najszerszego grzbietu, który umieszcza się pomiędzy implantem a skórą.

Rekonstrukcja brodawki i otoczki

Jeśli w ramach chirurgicznego leczenia raka piersi usunięto pierś wraz z całą pokrywającą ją skórą, tak jak to ma miejsce zazwyczaj, to po operacji rekonstrukcji piersi pozostaje problem nieobecności brodawki i otoczki. Jeżeli pacjentka sobie tego życzy, możliwe jest wytworzenie także i tych struktur, aczkolwiek należy pamiętać, że „nowa” brodawka nie będzie tak wrażliwa na dotyk jak oryginalna. Zabieg ten można przeprowadzić zwykle w 3-6 miesięcy po rekonstrukcji piersi, gdy wszystko ostatecznie się zagoi.

Rekonstrukcja brodawki z otoczką to finalny etap operacji odtworzenia piersi. „Materiał” na brodawkę pobrać można z innego rejonu ciała pacjentki, np. z drugiej brodawki, z wargi sromowej lub z płatka ucha. Można także użyć do wytworzenia brodawki tkanki otaczającej miejsce, w którym znajdować się ma nowa brodawka. Otoczkę można natomiast wytatuować lub użyć przeszczepu, np. z wewnętrznej powierzchni uda.


Bibliografia

Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X
Bielecki K. Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, Makmed, Lublin 2008, ISBN 978-83-924475-5-9
Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5
Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4